総検校塙保己一先生遺徳顕彰会　入会申込書（兼継続申込書）

　総検校塙保己一先生遺徳顕彰会　会 長　 　吉 田　信 解　宛
　　私は貴会の趣旨に賛同し、年会費を添えて下記のとおり入会（継続）申込します。

申 込 日	年　　　月　　　日
住　　所	〒　　　　　−
（ふりがな） 　氏　　名
性　　別	男 ・ 女
生年月日	大正 ・ 昭和 ・ 平成　　　　　年　　　　月　　　　日
電話番号
個人会員 　年 会 費	個人会員（千円×　　　口）　　　　　金額　　　　　　　　　　円

賛助会員 　年 会 費

団体名： 賛助会員（１万円×　　 口）　　　　　金額　　　　　　　　　　円