総検校塙保己一先生遺徳顕彰会 入会申込書(兼継続申込書)

 

 総検校塙保己一先生遺徳顕彰会

 会 長   吉 田 信 解 宛

 

  私は貴会の趣旨に賛同し、年会費を添えて下記のとおり入会(継続)申込します。

 

 申 込 日

     年   月   日

 

 住  所

 

〒     −      

 

 

(ふりがな)

 氏  名

 

 

 性  別

  男 ・ 女

 生年月日

 大正 ・ 昭和 ・ 平成    年    月    日

 電話番号

 

 個人会員

 年 会 費

 

  個人会員(千円×   口)

      金額            円 

 

 賛助会員

 年 会 費

 団体が加入する場合は、この欄に団体名を記入してください

団体名

 

 

  賛助会員(1万円×  口)

      金額            円